Circuncisión: ¿si o no?

En la desigual carrera entre el avance del VIH-sida y los esfuerzos por encontrar su cura, la reciente información difundida por la Organización Mundial para la Salud (OMS-OPS) es alentadora y a la vez preocupante. Todo depende de cómo se haga llegar el mensaje.

Después de más de 20 años de estudios en tres países africanos, se confirmaron los beneficios de la circuncisión frente al VIH-sida. Esta pequeña cirugía reduce en un 60 por ciento el riesgo de que los hombres contraigan el virus a través de relaciones heterosexuales. Es decir, no los inmuniza pero los hace menos vulnerables.

Es una buena noticia, tan buena que les preocupa que la población baje la guardia en el uso de métodos preventivos. Es que un hombre circunciso podría pensar que ya no necesita utilizar condones, lo cual no es cierto. “Tenemos evidencias claras de que el procedimiento es efectivo en un 60 por ciento para reducir las probabilidades de contagio del VIH-sida en hombres, pero no es una solución absoluta. En ningún momento se deben excluir las otras formas de prevención”, insistió una y otra vez durante una entrevista Ana Cecilia Escobar, consultora de OPS en el país.

La evidencia de la que habla es que en el prepucio (la piel movible que cubre el glande del pene) se alojan células que favorecen el contagio del VIH-sida. Al eliminarlo a través de la circuncisión, se fortalece el área del glande y se crea una barrera natural que engruesa la piel, y así se cierra esa puerta de entrada para el virus. Es el gran beneficio de ese pequeño corte, según los estudios observacionales en ciudades de Uganda, Kenia y Sudáfrica.

El estudio incluyó únicamente a poblaciones de hombres heterosexuales, con lo cual demostraron que la circuncisión evita la transmisión de mujer a hombre y no al contrario. Y precisamente, el hecho que se practicara solo con heterosexuales, es uno de los reclamos hacia el estudio: al no incluir a homosexuales, se desconoce si hay algún beneficio para ellos. En otros países, los homosexuales son la población más afectada.

La información de la OMS ha suscitado diferentes reacciones. En Brasil, por ejemplo, advertían su negativa de adoptarla dentro de sus medidas preventivas. Las autoridades de salud de ese país calificaron de “sorprendentes” y “temerarias” las recomendaciones de la organización.

En Nueva York, por el contrario, donde se concentra el mayor número de casos con VIH-sida de Estados Unidos, las autoridades en salud reciben de mejor manera la noticia. Discuten cuál es la forma más adecuada de transmitir el mensaje y hablan incluso de regalar el procedimiento quirúrgico a quienes no cuenten con un seguro médico.

Guatemala, en tanto, está muy lejos de adoptar la circuncisión como una medida nacional para prevenir el VIH, considera Erick Rosellin, director del Programa Nacional de Sida. “En países con una altísima tasa de VIH-sida se usa como una alternativa, pero no es el caso de Guatemala”, dijo al ser consultado durante el IV Foro Latinoamericano en VIH-sida e ITS, en Argentina. El director compara África, donde la prevalencia de personas infectadas es de más del 10 por ciento, con Guatemala, con un reporte de 0.89 por ciento.

Además, pasar la noticia requeriría de una capacitación extensa de los servicios de salud, advierte Mirta Roses, directora general de OPS. Sin duda, el dilema para las autoridades locales también es cómo hacer llegar el mensaje, sin echar por tierra los escasos avances en prevención.

Los pros y los contras

La confirmación de los beneficios de la circuncisión o postectomía parecen un viejo eco que algunos médicos escuchan desde años. Estudios anteriores ya sugerían las bondades de la circuncisión ante el VIH-sida, aunque algunos de esos primeros artículos eran considerados “amarillistas” y “tendenciosos” por parte de la comunidad médica, como se lee en el Atlas de Pediatría Médico Quirúrgico de Andrés Straffon.

También se habla desde hace varios años de la baja incidencia de cáncer de cérvix en mujeres judías, señala el pediatra Fredy Avendaño. Lo relacionan a que sus parejas están circuncisas por el milenario ritual religioso en niños varones a los ocho días de nacidos. Es muy difícil que el papiloma virus, el causante de esta enfermedad, se quede en el pene circunciso porque la limpieza es más fácil. Algunos, sin embargo, alegan pérdida de sensibilidad en sus relaciones sexuales sin esa piel.

Su función es la de proteger. “Debajo del prepucio se produce el esmegma, una secreción que evita infecciones e irritaciones en el pene”, explica Hugo Roberto Barbales, jefe de servicios de Urología del Hospital Roosevelt. Precisamente es en el esmegma donde se encuentran las células que propician el contagio del VIH-sida y otras infecciones si no hay higiene en el área. “Pero eso depende de cada persona”, dice.

Avendaño no está a favor de la circuncisión, aunque la mañana cuando tuvo lugar esta entrevista, el médico había practicado dos operaciones de ese tipo en bebés. Justifica que en su práctica privada es una cirugía a solicitud de la familia, del padre sobre todo, si él la tiene.

El médico puede advertir que no se realice si observa alguna deformidad en el meato urinario, el orificio por donde sale la orina. El prepucio es sumamente necesario en esos casos para compensar la deficiencia. Junto a su colega Edgar Beltetón hacen cuentas que de diez niños en sus consultorios, la mitad están circuncisos.

En lo privado se efectúa a solicitud de la familia, y en el menor de los casos por prescripción médica; en hospitales nacionales, en cambio, las circuncisiones se llevan a cabo principalmente por recomendación médica.

En el Roosevelt, por ejemplo, la realizan en dos de cada diez niños tratados. “Únicamente cuando encontramos algún problema por falta de higiene o debido a estrechez en el prepucio”, explica Carlos Fajardo, médico residente de cirugía en dicho centro asistencial.

Beltetón y Avendaño insisten en la sabiduría de la naturaleza al crear al hombre con prepucio; no hay razón para removerlo excepto en casos como la fimosis, sostienen. Es la tendencia en los congresos de pediatría a los que han asistido.

Como sea, ellos no creen que deba adoptarse como una norma de salud en el país la circuncisión. Primero, sugieren, debería ser más eficiente la información de los médicos hacia sus pacientes sobre cómo prevenir enfermedades de transmisión sexual.

Ese corte de piel

La referencia más antigua que se tiene de la circuncisión data de hace 3 mil 700 años a manera de ritual entre los judíos. “Representa el pacto de Dios con Abraham y sus descendientes: respetamos a un solo Dios y ese Dios nos reconoce como el pueblo elegido”, explica Marcelo Acsebrud, director ejecutivo de la Comunidad Judía Guatemalteca. Dentro del Islam también se realiza la circuncisión entre los 7 y 13 años.

En la Antigüedad una piedra filosa servía, pero el mohel, la persona a cargo, cambió desde hace siglos su rudimentario instrumental por instrumentos esterilizados, asegura Acsebrud.

En el área médica, los especialistas facultados para realizarla son los pediatras. Los urólogos se encargan de casos de adolescentes y adultos. La forma más sencilla de hacerla es antes de los dos meses. “Se aplica anestesia local para colocar un pequeño anillo plástico alrededor del prepucio, que a los días se cae solo junto con la piel a remover”, explica Avendaño. Un procedimiento que no lleva más de diez minutos y que cuesta entre Q1,900 y Q5 mil 800.

A más edad, el procedimiento es distinto, requiere de anestesia general para hacer el corte. En lo privado, dos de cada diez hombres son circuncisos cuando hay fimosis o estrechez del prepucio.

“Al paciente esto le ocasiona dolor durante sus relaciones sexuales y la limpieza se dificulta”, explica Barbales. En el sector público se realiza en cinco de cada diez hombres por problemas de higiene.

La OMS-OPS insiste en que el procedimiento deben realizarlo manos expertas con el instrumental y en el lugar adecuado. Y, sobre todo, insistir a quien decida hacérsela que los preservativos y la abstinencia son los métodos más efectivos para evitar contagio del virus hasta ahora.

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